FORMULIR REGISTRASI DAN IDENTIFIKASI

FORMULIR REGISTRASI DAN IDENTIFIKASI

PANTI ASUHAN AL-FATTAH TAMBAKBERAS JOMBANG

Formulir registrasi dan identifikasi ini adalah isi materi surat Permohonan Pendaftaran Ulang Yayasan/Organisasi Sosial yang kami ajukan kepada Bapak Gubernur Jawa Timur. data ini kami ajukan pada tanggal 01 Juni 2009 kemarin. berikut ini data-data lampiran yang kami kira perlu untuk kami tampilkan di blog ini, guna sebagai acuan bersama:

	Nama Organisasi Sosial/Yayasan Sosial	Yayasan Islam Abdul Fattah Hasyim -PA. Al-Fattah Tambakberas Jombang
	Alamat dan No. Telp.	Jl. KH. Abdul Wahab Hasbullah No. Telp. (0321) 864033
	Tanggal berdiri	14 Pebruari 1979
	Nomor dan Akte Notaris:
	·       Nomor	29
	·       Tanggal	17 Juni 2009
	Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga:
	·       Nomor	05
	·       Tanggal	04 Mei 1985
	Nama dan Alamat Pengurus
	1.     Ketua	H. Abd. Kholiq Hasan, M.Hi
	Alamat	Dsn. Tambakberas tengah Rt/Rw :01/03 Ds. Tambakrejo Jombang
	Telephon	08563484071
	2.     Sekretaris	M. Jamrozi
	Alamat	Dsn. Ngrembyong Rt/Rw: 01/01 Ds. Purisemanding Kec. Plandaan Jombang
	Telephon	085648470444
	3.     Bendahara	Hj. Bashirotul Hidayati, S.Ag
	Alamat	Dsn. Tambakberas tengah Rt/Rw :01/03 Ds. Tambakrejo Jombang
	Telephon	(0321) 862401
	Terdaftar pada Instansi Pemerintah/Ex. Kanwil Departemen Sosial setempat:
	·       Nomor	145 / BS – 2 / 82
	·       Tanggal	14 Pebruari 1979
	Lingkup Wilayah Kegiatan	Nasional
	a)    Nasional b)   Propinsi c)    Kabupaten d)   Kecamatan e)    Desa
	Status Organisasi	Pusat
	Pusat, Cabangnya dimana saja	Al-Fattah II Jl. KH. Abd. Wahab Hasbullah Tambakberas Timur Gg. III Jombang
	Kegiatan dibidang Usaha Kesejahteraan Sosial:
	a.    Yang sudah dilaksanakan:
	1.       Panti Asuhan 2.       Penyantunan anak-anak yatim-piatu dan terlantar 3.       Pelayanan orang lanjut usia di luar panti 4.       Pelatihan ketrampilan kerja anak-anak yatim-piatu dan terlantar 5.       Memberikan pendidikan baik formal maupun nonformal
	b.    Yang sedang dilaksanakan:
	1.       Panti Asuhan/Penyantunan anak-anak yatim-piatu dan terlanatar:
	Jumlah anak asuh	138 anak
	Anak asuh putra	112 anak
	Anak asuh putri	26 anak
	2.       Pelayanan orang lanjut usia di luar panti:

Daftar home care lanjut usia PA. Al-Fattah Tambakberas Jombang

No.	N a m a	L / P	U m u r	A l a m a t
1.	Lathifah	P	86 Tahun	Tambakberas Jombang
2.	Wasi’ah	P	70 Tahun	-
3.	Muntirah	P	87 Tahun	-
4.	Umi Salamah	P	89 Tahun	-
5.	Sarkimah	P	80 tahun	-
6.	Marfu’ah	P	80 tahun	-
7.	Wagimah	P	82 Tahun	-
8.	Tamonah	P	70 Tahun	-
9.	Dewi	P	72 tahun	-
10.	Minah	P	68 Tahun	-
11.	Muhaimin	L	61 Tahun	-
12.	Simin	L	65 Tahun	-
13.	Muntari	L	70 Tahun	-
14.	Syafi’ah	P	65 Tahun	-

3.       Pelatihan ketrampilan kerja anak-anak yatim-piatu dan terlantar:

Daftar pelatihan ketrampilan kerja:

No.	Jenis Ketrampilan	Peserta	Frekuenasi	Keterangan
1.	Menjahit	20 Anak	2 x Seminggu
2.	Percetakan	10 Anak	Setiap hari
3.	Pembuatan tempe	10 Anak	Setiap hari
4.	Elektronik	05 Anak	2 x Seminggu
5.	Dekorasi dan Kaligrafi	08 Anak	2 x Seminggu
6.	Penerbitan	5 Anak	Setiap hari

	4.       Memberikan pendidikan baik formal maupun nonformal:
	Jumlah anak asuh yang sekolah	66 anak
	Tingkat perguruan tinggi	14 anak
	Sekolah Tingkat menengah	13 anak
	Sekolah Tingkat Pertama	29 anak
	Sekolah Tingkat dasar	20 anak
	Tidak sekolah	13    anak
	c.    Yang direncanakan:
	1.       Meningkatkan pelatihan ketrampilan kerja dan usaha ekonomi produktif yang sudah ada.         2.       Menambah beberapa pelatihan ketrampilan kerja dan usaha ekonomi produktif bagi anak-anak yatim-piatu dan terlantar berupa perikanan dan peternakan.         3.       Memberikan pendidikan formal pada jenjang yang lebih tinggi (Perguruan tinggi).         4.       Meningkatkan kualitas pelayanan kesejahteraan anak-anak yatim-piatu dan terlantar baik sarana dan prasarana maupun sandang pangan mereka.         5.       Pembangunan lokal untuk usaha ekonomi produktif.
	Sumber Dana
	a.    Usaha sendiri:
	1.    Sawah penghasilan per tahun	Rp.      8.500.000,-
	2.    Ladang penghasilan per tahun	Rp.      -
	3.    Kebun penghasilan per tahun	Rp.      -
	4.    Tambak penghasilan per tahun	Rp.      -
	5.    Lain-lain perhasilan pertahun	Rp. 19.800.000,-
	b.    Dari Donatur:
	1.    Tiap bulan	Rp. 1.600.000,-
	2.    Tiap tahun	Rp. -
	3.    Insidentil	Rp. 11.400.000,-
	4.    Perkiraan jumlah dalam 1 tahun	Rp. 30.600.000,-
	c.    Sumbangan dari masyarakat:
	Penggunaan Dana	Rp.   140.000.000,- / Tahun
	Kegunaannya untuk	Permakanan, pendidikan, kesehatan, Perawatan sarana dan prasarana serta operasional sehari hari
	Harta Kekayaan	2  Sepeda motor
	Harta tidak bergerak	-       Gedung kantor, gedung aula, gedung 4 ruang belajar, gedung 2 ruang pelatihan ketrampilan kerja, Gedung 9 ruang tidur (asrama), dapur, beberapa alamari pakaian dan beberapa peralatan kantor. -       Toko peralatan kantor, sekolah dll.
	Jumlah Petugas	12  Orang
	a.    Staf	2  Orang
	b.    Petugas Tehnis	1  Orang
	c.    Tenaga Ahli	-
	d.   Tenaga Sukarela	9  Orang